Diagnose von Morbus Crohn

Anamnese und körperliche Untersuchung

Patienten mit Beschwerden, die auf eine Darmerkrankung hinweisen, kommen mit zum Teil breit gefächerten und unspezifischen Symptomen in die ärztliche Sprechstunde. Zu Beginn jeder Untersuchung steht die ausführliche ärztliche Befragung zu den Beschwerden: die Anamnese. Anschließend tastet der Arzt im Rahmen der körperlichen Untersuchung den Bauchraum ab. Druckschmerzen in der rechten Unterbauch-Seite können einen ersten Hinweis für die Diagnose Morbus Crohn darstellen. Ist zusätzlich eine Verhärtung zu spüren, spricht das ebenfalls für eine entzündliche Darmerkrankung. Bei einer gründlichen Untersuchung wird der After beurteilt. Von besonderem Interesse ist das Auftreten von Fissuren (lateinisch: fissura, Spalte, Riss) und Fisteln (lateinisch, fistula, Röhre) als krankhafte Veränderungen in dieser Region. Fisteln stellen Komplikationen dar, bei denen sich Verbindungen, beispielsweise zwischen dem Darm und der Haut oder anderen Organen, bilden können. Sie sind im Afterbereich feststellbar.

Laboruntersuchungen im Blut und Stuhl

Parameter aus dem Blut, die die Diagnose unterstützen, sind die sogenannten Entzündungsmarker. Das C-reaktive Protein (CRP), die Blutsenkungsreaktion (BSG) sowie die Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) sind erhöht und weisen damit auf ein Entzündungsgeschehen hin. Der CRP Wert ist ein wichtiger Hinweis auf die Aktivität der Erkrankung. Er gibt jedoch keine Auskunft über den weiteren Verlauf oder die Prognose.

Bei einer herabgesetzten Aufnahme von Nahrungsbestandteilen im Darm zeigen sich Mangelerscheinungen, die sich in bestimmten Blutparametern widerspiegeln. Deshalb werden zusätzlich Folsäure, Vitamin B12 und Vitamin D bestimmt. Eisen, das Eisenspeicher-Protein (Ferritin), Beta-Carotin, Kalium, Albumin und Zink werden ebenfalls analysiert. Bei Blutungen kann sich eine Anämie (Blutarmut) entwickeln. Auslöser können ein Eisenmangel und verringerte Mengen an Folsäure und Vitamin B12 sein. Zur Abklärung wird der Hämoglobin-Gehalt (Hb-Wert, roter Blutfarbstoff) bestimmt und das Blutbild bezüglich der Form und der Größe der Blutzellen analysiert. Vermutet der Arzt, dass weitere Organe betroffen sind, wird er zusätzliche Blutuntersuchungen (Nieren-, Schilddrüsenwerte) anfordern.

Die Antikörper Diagnostik dient dem Nachweis spezifischer Eiweiße, die von den Abwehrzellen im Blut als Antwort auf einen bestimmten Stoff im Körper gebildet werden. Beim Verdacht auf einen Morbus Crohn wird in einigen Fällen auf die Antikörper ANCA und ASCA untersucht. Da deren Spezifität für diese Krankheit nicht ausreichend ist, wird diese Analyse nicht standardmäßig, sondern für spezielle Fragestellungen, eingesetzt.

In einer Stuhlprobe können Bakterien und Parasiten nachgewiesen werden, um andere Darmerkrankungen auszuschließen. Zur Abgrenzung der Diagnose Morbus Crohn von funktionellen Beschwerden, die nicht mit Entzündungen einhergehen, wurden in den letzten Jahren verschiedene Proteine gefunden: Lactoferrin und Calprotectin können bei entzündlichen Erkrankungen nachgewiesen werden.

Bildgebende Verfahren

Erhärtet sich der Verdacht auf die Diagnose Morbus Crohn, schließen sich Ultraschall Untersuchung und eine Darmspiegelung an. Beim Ultraschall des Bauches können entzündete Abschnitte des Darmes mit verdickten Wänden erkannt werden. Während der transrektalen Ultraschalls wird die Sonde in den After eingeführt und der Bereich des Enddarms betrachtet.

Während einer Darmspiegelung (Koloskopie) wird über den After eine Minikamera (Endoskop) über eine Art Schlauch eingebracht. Der Arzt kann neben verdickten Darmwänden und zerklüfteten Schleimhäuten weitere charakteristische Veränderungen wie Blutungen und Verengungen erkennen. Oft gibt das Befallsmuster bei der Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Hinweise auf die Diagnose. Sind kurze Abschnitte des Darms (segmental) betroffen, spricht dies für einen Morbus Crohn. Fisteln werden ebenfalls endoskopisch sichtbar. Aus dem entzündeten Areal werden zusätzlich Gewebeproben (Biopsien) aus verschiedenen Abschnitten für eine spätere Untersuchung entnommen. Diese können später unter dem Mikroskop betrachtet und bewertet werden (histopathologische Untersuchung).

Um das Innere des Dünndarms sichtbar zu machen, bedient sich der Gastroenterologe der Doppelballon-Enteroskopie (DBE). Dabei wird mittels zweier Ballons der Dünndarm an einem Endoskop, über das ein Schlauch gestülpt ist, aufgefädelt. Der Zugang erfolgt, je nach der interessierenden Region, vom Mund oder vom Anus aus.

Zur Abschätzung des Schweregrads und zur Identifizierung aller Entzündungsherde werden die Speiseröhre, der Magen und der Zwölffingerdarm mit Hilfe einer Magenspiegelung (Gastroskopie) inspiziert.

Röntgenuntersuchungen und die Magnetresonanztomografie (Kernspin, MRT) mit Kontrastmittel stellen zwei weitere Methoden dar. Neben der verdickten Darmwand können vergrößerte Lymphknoten, Verbindungsgänge (Fisteln) und Eiteransammlungen (Abszesse) und aufgequollene Schleimhautinseln (Pflastersteinrelief), die für die Diagnose Morbus Crohn sprechen, sichtbar werden.

Ausschluss anderer Darm-Erkrankungen

Gerade im Anfangsstadium ist die Diagnose Morbus Crohn schwer zu stellen. Es gibt eine Reihe von Darm-Erkrankungen, die in Betracht kommen.

Eine Appendizitis (fälschlich: Blinddarmentzündung, besser: Wurmfortsatzentzündung) wird wahrscheinlicher, wenn sich bei der Temperaturmessung in den Achseln und im After eine Temperaturdifferenz von mehr als einem Grad ergibt.

Die Divertikulitis, bei der die Divertikel entzündet sind (Ausstülpungen der Schleimhaut), macht sich als Schmerz vorrangig im linken Unterbauch bemerkbar.

Die Yersiniose (Yersinien-Enteritis) trägt ihren Namen nach dem bakteriellen Erreger. Dieser kann im Stuhl durch eine Bakterienkultur und durch spezifische Antikörper im Blut nachgewiesen werden.

In Europa tritt selten die Darmtuberkulose auf, die oft die Lunge in Mitleidenschaft zieht und über die Biopsie abgeklärt werden kann.

Die durch infizierte Nahrungsmittel übertragene Salmonellen-Enteritis ist eine bakterielle Erkrankung, die über die Analyse von Nahrungsresten, Erbrochenem und einer Stuhlprobe verifiziert werden kann.

Insbesondere die ebenfalls entzündlich verlaufende Colitis ulcerosa ist schwer abzugrenzen. Hier wird die Diagnose erst nach Sichtung aller Untersuchungen möglich. Die Lokalisation der Entzündungen betrifft im Morbus Crohn den gesamten Verdauungstrakt, bei der Colitis ulcerosa vorrangig das Kolon (mittlerer Abschnitt des Dickdarms) inklusive des Mastdarms (Rektum), im Gegensatz zur eher seltenen (20%) Rektumbeteiligung beim Morbus Crohn. Im Gegensatz dazu überwiegt die Beteiligung des Ileums (Krummdarm, Teil des Dünndarms) bei 80 Prozent der Patienten mit der Diagnose Morbus Crohn. Die typischen Komplikationen wie Fissuren, Fisteln, Stenosen und Abszesse treten bei Morbus Crohn auf. Endoskopische Befunde können Hinweise auf die Erkrankung geben, beispielsweise Pflastersteinrelief, örtlich begrenzte Schädigungen (Läsionen) und das Auftreten von Fisteln und Stenosen. Die Begutachtung der Gewebe-Feinstruktur (Histopathologie) nach Biopsie-Entnahme kann die korrekte Zuordnung verbessern. Eine Diagnosestellung ist in der Regel unter Berücksichtigung aller Befunde möglich, in wenigen Fällen die Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nicht eindeutig.

Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität wurde eine Größe festgelegt, die acht charakteristische Merkmale der Erkrankung wichtet und über einen entsprechenden Faktor bei der Summierung aller Anteile als Punkte berücksichtigt. Dieses Index wurde 1976 von W.R. Best und Kollegen erstmals beschrieben und wird als Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) nach Best bezeichnet. Bei mehr als 150 Punkten handelt es sich um einen handlungsbedürftigen, über 450 um einen schweren Schub. Da der Index in der Praxis schwer zu handhaben ist, bezieht sich der Harvey-Bradshaw-Index als vereinfachter CDAI auf ausgewählte klinische Parameter: Allgemeinbefinden, Bauchschmerzen, Anzahl der flüssigen Stuhlgänge, abdominelle Resistenz und Komplikationen.

Spezialuntersuchungen

Mit dem Ziel, andere entzündliche Darmerkrankungen auszuschließen und die Prognose einzuschätzen, werden neue Parameter und Untersuchungsmethoden entwickelt. Einige sind bereits im Einsatz, werden jedoch noch nicht in allen Einrichtungen angeboten oder die Kosten von den Krankenkassen in jedem Fall übernommen.

Die Kapselendoskopie ist eine schonende Alternative zur Darmspiegelung. Der Patient schluckt eine Kapsel, die die Größe einer Tablette hat und eine Kamera mit Beleuchtung enthält. Auf diese Weise können Aufnahmen vom Inneren des Darms gemacht werden. In klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass bei Fällen mit Dünndarmbefall (ohne Vorliegen von Verengungen) dieses Verfahren den radiologischen Techniken überlegen war. Diese Vorteile zeigten sich bei der Erst – Diagnose und Abschätzung der betroffenen Darmabschnitte, was die Therapie letztendlich beeinflusst.

Forscher haben bei Crohn Patienten Gene identifiziert, die Veränderungen in den Gen-Sequenzen (Mutationen) innerhalb des Erbmaterials aufweisen. Auf dem Chromosom 16 ist ein Gen betroffen, das den Namen NOD2 oder Card-15 trägt. Dieses Gen steht im Zusammenhang mit der Immunreaktion. Das könnte eine Erklärung dafür sein, dass beim Auftreten dieser Mutationen ein höheres Risiko für eine entzündliche Darmerkrankung besteht. Darauf basierende Analyse-Verfahren zur Unterscheidung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa oder zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes stehen zurzeit nicht zur Verfügung.

In der Antikörper-Diagnostik gibt es Hinweise, dass bestimmte Befund-Konstellationen die Diagnose erhärten: Wenn im Blut ASCA erhöht, ANCA erniedrigt und im Stuhl ein niedriges beta-(ß)-Defensin bestimmt wird, spricht das für Morbus Crohn.